Datos personales

Nombre *

Apellidos *

Fecha de nacimiento *

DNI *

Dirección*

Código Postal

Población *

Provincia

Teléfono *

Correo electrónico *

Condición *

 Soy una persona afectada por enfermedad mental. No estoy diagnosticada de enfermedad mental, pero deseo cuidar mi salud mental de forma preventiva. Soy familiar de una persona afectada por enfermedad mental. Únicamente, deseo colaborar con los objetivos de ASAPME

Tipo de cuota *

 Cuota básica de 7,50 €/mes. Cuota superior de...... €/mes. Cuota especial familiar de 1€/mes (aplicable en caso de ser familiar de un socio actual con cuota básica)


Datos bancarios *

Titular de la cuenta:

IBAN Entidad Oficina DC Cuenta

¿Qué es el código IBAN?
El Código Internacional de Cuenta Bancaria (IBAN) permite identificar una cuenta bancaria de una entidad financiera en cualquier lugar del mundo.

 Quiero desgravar mi aportación en la próxima declaración de la renta.

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